Country Japan
Zip Code 211-0004
State / Province Kanagawa
City Kawasaki-shi
Address #201 Shinmaruko Palace, 1-2-3 Shinmaruko, Nakahara-k


First Name 名前をローマ字入力
Last Name 　　　　　　　名字をローマ字入力

こんなんでいいのかね？某所のコピーだけど